I CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DEPRESSIONE MAGGIORE

Per iniziare l'argomento vastissimo della Depressione è bene intanto riportare e commentare i criteri classificativi dell'Episodio Depressivo maggiore secondo il DSM IV per poi addentrarci un po' nell'eziologia della depressione in generale. Ogni paziente ha la sua storia e a seconda della personalità si rivolge al medico in momenti diversi della sua sintomatologia depressiva. Un paziente con temperamento ipertimico si rivolgerà allo psichiatra alle prime avvisaglie, quando sente anche un lieve calo delle sue prestazioni lavorative essendo abituato ad essere un soggetto che di natura è sempre stato iperattivo e pieno di fare e con tante idee per la testa. Spesso infatti un temperamento ipertimico può sfociare in depressione durante l'arco della vita del paziente. Un soggetto invece di personalità dipendente o evitante con già di per se bassa autostima nucleare si rivolgerà al medico in un momento più avanzato della depressione. E' già abituato a soffrire di demoralizzazioni ricorrenti per la sua ipersensibilità al giudizio altrui e agli insuccessi.

Cmq perchè un quadro depressivo possa essere considerato depressivo maggiore e non minore o distimico o breve ricorrente deve soddisfare i criteri postulati nel DSM IV. Ricordarsi però che non vanno presi completamente alla lettera ma bisogna ogni volta adattarsi a che tipologia di paziente ci si trova davanti.

CRITERI DSM per EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE:
A. Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamente (psicosociale) precedente; almeno uno dei sintomi è 1 umore depresso, 2 perdita di interesse o di piacere.

1. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riferito dal resoconto del soggetto e osservato dagli altri
2. Marcata diminuzione di interesse e di piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno(come riferita dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo)
3. Significatica perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete oppure diminuzione o aumento dell'appetito quasi ogni giorno
4. Insonnia o Ipersonnia quasi ogni giorno
5. Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno anche osservato da altri non solo sintomi soggettivi!
6. Affacatibilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
7. Sentimenti si svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati(anche con screzio psicotico delirante) quasi ogni giorno
8. Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi o indecisione quasi ogni giorno
9. Pensieri ricorrenti di morte, ricorrenti propositi suicidari senza un piano specifico o tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio

B. I sintomi non siddisfano i creteri per Episodio Misto
C. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio abuso di droga) o di una condizione medica generale (per esempio ipotiroidismo)
E. I sintomi non sono meglio giustificati dal lutto, e cmq durano più di una depressione da lutto fisiologica, cioè più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio.

Cerchiamo adesso di analizzare i vari sintomi e cosa esattamente si intenda.:
Cosa è l'umore depresso? Non di certo sentirsi un poì giù. L'umore depresso è tutt'altra cosa che implica un forte dolore morale per chi lo vive. L'umore nel depresso può definirsi come senso di abbattimento, tristezza, sfiducia, pessimismo, svuotamento interiore, angoscia, senso di disperazione. A volte infatti alla tristezza si associa malessere fisico, come un senso di peso, di oppressione di smania (senso di peso riferito allo stomaco spesso) che può essere tanto intenso da suscitare un proprio disgusto per la vita (tedium vitae). Da qui si capisce che l'umore depresso va ben oltre il sentirsi tristi è vissuto come un angosciante dolore psichico e vitale.

Il sintomo numero 2 sotto il criterio A non è altro che la spiegazione di cosa si intenda per anedonia. Questa anedonia può poi essere più o meno intensa fino a raggiungere uno stato in cui il soggetto non percepisce più sentimenti ed emozioni (depersonalizzazzione affettiva si dice). Si sente annoiato, indifferente,arido, ogni cosa è vuota, inutile, distante. Si arriva ad un punto che anche i bisogni fisici non vengono più percepiti: il malato non dorme, non mangia, non si cura più neanche di ciò che possa accadere ai suoi familiari e non prova più affetto. Tipico è la moglie che smette di amare il marito da qui si aggiunge quindi la separazione che aggrava ulteriormente il quadro perchè nutre i sensi di colpa.

Cosa vuol dire rallentamento psicomotorio? Stato di rallentamento globale delle attività sia fisiche che mentali. Quindi paziente con mimia ridotta, gestualità ridotta, volto atteggiato in espressione fissa di profondo dolore, angoli della bocca abbassati, sguardo spento. L'eloquio è monotono, rallentato, privo di intonazioni, certe volte piange con un pianto silenzioso. Il linguaggio è povero, poco fluido. Il paziente dice di essere sempre stanco (astenia) i movimenti divengono difficili, ed eseguiti con grande sforzo. Le sue attività lavorative e di hobbies completamente trascurate. Rapporti sociali ridotti al minimo. In casi estremi questo rallentamento psicomotorio sfocia in un arresto completo detto STUPOR MELANCONICUS-->paziente allettato, non si nutre, non si veste, immobile, muto, non reagisce agli stimoli esterni, spesso è presente anche un blocco organico della funzione vescicale e intestinale--> condizione grave, va trattata tempestivamente perchè può portare al decesso per complicanze organiche.

Alcune volte però soprattutto donne presentano una agitazione psicomotoria con incapacitò a rimanere fermi e movimento continuo afinalizzato, spesso compie gesti stereotipati come accavallare in continuazione le gambe, torcersi le mani, tormentare i capelli eccetera e la sua mimiva è vivave ed esprime grande sofferenza e tensione con crisi di pianto drammatico. Tutavia la presenza di un agitazione motoria intensa è in genre indice di una concomitante componente eccitativa, quindi attenzione l'episodio dovrebbe essere più correttamente inquadrato come uno stato misto!!

DISTURBI COGNITIVI
L'ho messo in maiuscolo perchè la sintomatologia cognitiva si può considerare predominante nella depressione, l'umore depresso, il rallentamento psicomotorio possono essere dovuti a svariati motivi ma i sintomi cognitivi con la classica ad esempio triade cognitiva di Beck sono sicuramente patognomici della depressione.
Visto che abbiamo parlato di questo signore diciamo cosa è questa triade. La triade consiste in pensieri negativi costanti, idee prevalenti che angosciano il paziente depresso e cioè la sua visione negativa di se, del mondo e del futuro. Sono proprio queste tematiche negative che portano spesso all'ideazione suicidaria. Ovviamente come per quanto riguarda la componente motoria che risulta spesso rallentanta anche l'ideazione è rallentata. Assistiamo a un rallentamento delle diverse attività di pensiero a cui segue ovviamente confusione, ottundimento, mancanza di chiarezza, testa vuota! Il flusso ideativo e i processi associativi sono viscosi e lenti. Il discorso che le tematiche negative si configurano come idee prevalenti nella mente del soggetto, lo si vede bene nel fatto che i contenuti mentali sono come cristallizzati su pochi argomenti a contenuto melanconico, su cui il paziente torna in continuazione( si parla infatti di ruminazioni mentali o idee coatte)

Collegate al rallentamentamento ideativo sono l'abulia, l'indecisione, la difficoltà nel formulare programmi. Il paziente è indeciso su ogni cosa e nn riesce a prendere iniziative su nulla, si può giungere a un vero e proprio blocco, in cui il paziente resta per ore esitante, incapace di compiere una scelta anche banale come il mangiare!

Di nuovo anche qui come nel caso dell'eventuale agitazione psicomotoria, si può assistere a un accelerazione ideativa con pensieri precipitosi e disordinati che ruotano in modo angosciante sulle tematiche depressive. Tuttavia analogamente a come detto per l'agitazione psicomotoria, queste caratteristiche clinice associate sempre ad ansia e ad agitazione devono orientare verso la diagnosi di STATO MISTO!

Ai disturbi cognitivi ovviamente si legano in modo chiaro i disturbi della memoria sia di fissazione che di rievocazione. Certe volte specie nei soggetti anziani le alterazini cognitive e della memoria possono essere così estese da creare difficoltà di diagnosi differenziale con la demenza! Si parla in questo caso di pseudodemenza depressiva.
Ritornando a quali sono i sintomi cognitivi come conseguenza della triade cognitiva di Beck il paziente si sentirà incapace, fallito, inferiore. Ogni tentativo di dimostrare l'infondatezza sortisce l'effetto opposto divenendo ulteriore motivo di preoccupazione e di auto-rimprovero.
All'interno della sintomatologia cognitiva rientra anche una tendenza alla polarizzazione ipocondriaca del malato convinto di essere affetto da una malattia organica e quindi richiesta di ripetuti controlli medici che non portano a niente. Le idee ipocondriache possono originare da numerosi e generici disturbi fisici che accompagnano la depressione e che talora dominano il quadro clinico (in quel caso si parlerà di depressione ipocondriaca, depressione mascherata, depressione ansiosa).
Nei sintomi cognitvi bisogna ricordare anche le idee di indegnità e di colpa. Il paziente infatti proprio per la sua inattività e abulia si rimprovera, si fa i sensi di colpa sulla sua pigrizia, sul suo egoismo, per la sua mancanza di affetto per gli altri ed è assillato dal ricordo anche di eventuali piccoli errori che può aver commesso in un lontano passato e che adesso gli appaiono come mancanze gravi o persino reati e sono causa di angoscianti rimorsi di vergogna e di autoaccusa. Non di rado addirittura pensa che la sua depressione sia una giusta punizione per le colpe passate e si rimprovera inoltre di non mettere la buona volontà per guarire.

Il paziente vive il futuro come qualcosa di devastanze per lui stesso, prevede un avvenire di rovina, povertà per se e i suoi familiari. E' rassegnato nei confronti del futuro, pervaso da una sensazione di impotenza, di incapacità di agire, di programmare o costruire attivamente il proprio domani. Il futuro diventa un destino ineluttabile, infausto, prestabilito-->niente più possibilità di scelta, sarà tremendo e io non posso farci niente.

Noi abbiamo detto prima che il paziente è come se ruminasse mentalmente sulle sue tematiche depressive, queste preoccupazioni posssono rimanere appunto semplcemente delle idee prevalenti, coatte ma nel 40% dei casi possono diventare dei veri e proprio deliri, quindi si passa alla psicosi depressiva e in questo caso il paziente non critica più le sue idee, ma le vive al 100% in modo sintonico, quindi esse diventano inaccessibili a qualsiasi critica, a qualsiasi prova di realtà!

I deliri sono spesso olotimici, cioè congrui alla tonalità depressiva e infatti le tematiche possono essere di: colpa, indegnità (non merita l'affetto dei propri cari, le cure, la compassione), dannazione (è in balia delle forze del male, del demonio), povertà, rovina. Come detto prima spesso il paziente ipolarizza sull'ipocondria quindi anche tematiche deliranti ipocondriache ( paziente sicuro di essere affetto da cancro o Aids ad es, ma i familiari e sanitari non hanno il coraggio di dirglielo). Infine possibile presenza anche di delirio NICHILISTICO-

Però non è neanche raro il risontro di deliri incongrui all'umore con temi di persecuzione, di riferimento, di influenzamento, di veneficio, inserzione e/o trasmissione del pensiero ( i pensieri mi vengono come inseriti da forze esterne ecc.)
Poi nelle forme gravi ci sono disurbi psicosensoriali con illussioni o vere e proprie allucinazioni: uditive ( voci che condannano, denigrano, incitano a farsi del male o a suicidarsi), visive (fiamme, mostri ecc), olfattive ( cacosmia, odore di sostanze in putrefazione), gustative-->Quando agitazione o aggressività si associano a allucinazioni e a tematiche deliranti si dovrebbe sospettare la natura bipolare del disturbo o stato misto psicotico.

Il pessimismo, la demoralizzazione, le difficoltà cognitive, l'incapacità di provare piacere, emozioni, affetti, di compiere qualsiasi cosa, la sfiducia più totale nel futuro, nel proprio avvenire possono portare il paziente a pensare che il suicidio sia l'unica via d'uscita. --> L'ideazione suicidaria e i propositi sono presenti infatti in circa il 60% dei casi. BISOGNA PRESTARE NOTEVOLE ATTENZIONE ALLE IDEE E AI PROPOSITI DI SUICIDI PERCHE' ALLE MINACCIE PUO' FAR SEGUITO LA MESSA IN ATTO DI UN TENTATIVO AUTOLESIVO PROPRIO CON LE MODALITA' CHE ERANO STATE ANTICIPATE SIA AI FAMILIARI CHE AL MEDICO!!

Ricordarsi però, che alcune volte il suicidio giunge inaspettato in pazienti che lo avevano accuratamente e segretamente organizzato senza mai aver esposto un proposito autolesivo! Le condotte autolesive è più frequente che siano davvero messe in atto alla fine dell'episodio depressivo maggiore in quanto a fine episodio la ricomparsa delle energie psicomotorie non si accompagna ancora a un miglioramento dell'umore e dell'ideazione. Quindi il paziente si sente sempre depresso, pensa sempre di essere un fallito di non avere speranze ecc ma nello stesso tempo riesce a muoversi dal letto è proprio questo il momento peggiore!

FUNZIONI NEUROVEGATIVE NEL DEPRESSO
INSONNIA: sintomo precoce che si manifesta con ripetuti risvegli detta insonnia intermedia o, soprattutto nelle forme più gravi con risveglio precoce, alcune ore prima dell'abituale (INSONNIA TERMINALE).
Sonno risulta non ristoratore, disturbato da incubi e se il quadro depressivo è associato ad ansia. Nelle forme bipolari però c'è da dire che spesso invece il quadro è dominato da ipersonnia con prolungamento del sonno mattutino, nelle forme atipiche invece difficoltà di addormentamento e aumento globale delle ore di sonno che può giungere alla vere e propria letargia!.
Poi nei disturbi vegetativi come già detto tipico è la perdita di appetito e il paziente fra l'altro è anche infastidito dalla secchezza delle fauci, dalla stitichezza e si alimenta quindi contro voglia o solo se costretto. Invece l'iperfagia con snodata introduzione ipercalorica è frequente nella depressione atipica ma non nel quadro classico di depressione maggiore.
Ovviamente ci sono anche disturbi della sfera sessuale da perdita del desiderio a anorgasmia nelle donne e impotenza nell'uomo.

Un punto molto importante e probabilmente dovuto alle alterazioni del sistema limbico-diencefalico sono alcune anomalie dei ritmi biologici, come la ciclicità degli episodi depressivi, la ricorrenza stagionale e le variazioni circadiane della sintomatologia che risulta più intensa al mattino e meno intensa al tramonto.

RISOLUZIONE DELL'EPISODIO





(da continuare a breve)